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11 DE JANEIRO DE 2016, SEGUNDA FEIRA
Publicado no Tempo Medicina
La valse à quatre temps
O acordo de governo entre a esquerda e o centro-esquerda permitiu alcançar resultados importantes em domínios que a crise tornou inadiáveis. Coloca porém sérios desafios na definição de políticas a mais longo prazo que começem a desenhar um país novo, solidário e moderno. No sector da saúde, Cipriano Justo aponta uma séria deficiência na definição estratégica que importa debater e superar.
Em que medida a soma de um conjunto de medidas sectoriais representa uma estratégia, e em que medida a estratégia resultante da aplicação dessas medidas é o caminho mais curto, mais eficiente e mais eficaz para se concretizarem objectivos estratégicos, quando estes não estão fixados à partida?

Eis o exercício que a “encomenda” da reforma do Serviço Nacional de Saúde, tornado público em 17 de Dezembro, pelo Ministério da Saúde, não explica.
E por essa razão, a principal característica dos resultados em Saúde que se vierem a obter no final do mandato do XXI governo será necessariamente probabilística e tendencialmente aleatória, função do voluntarismo, da variabilidade e do tempo político da aplicação das medidas.

E quando nos referimos a resultados não é a volume nem a natureza da produção que nos estamos a referir, os designados outputs, é a variação dos indicadores índices da saúde da população, aos outcomes. Vejamos, que valores dos indicadores de saúde se espera enviar para a OCDE, relativos ao intervalo 2016 – 2019?
Três exemplos.

Primeiro, se em 1 de Janeiro de 2016 a esperança de vida à nascença sem limitações é, no sexo feminino, 70% da esperança de vida, e no sexo masculino 78%, que valores devem ser fixados para 31 de Dezembro de 2019, considerando que na UE28, aqueles valores são, respectivamente, 76% e 81%?
E que valor da desigualdade entre sexos deve ser fixado?

Segundo, no caso da população idosa (> 64 anos), sendo actualmente a esperança de vida sem limitações de 37% da esperança de vida, no sexo masculino, e de 28% no sexo feminino, que projecção deve ser feita para 31 de Dezembro de 2019, tendo em conta que aqueles valores são, respectivamente, de 50% e 42%, na UE28(i)?

Terceiro, os anos potenciais de vida perdidos, a mortalidade <70 anos, foram, em 2013 e em ambos os sexos, 3 152 anos/100 000 habitantes, sendo de 1 945 anos/100 000, no sexo feminino e de 4 447 anos/100 000 habitantes, no sexo masculino.

Que valores se devem projectar para 31 de Dezembro de 2019, considerando que o melhor valor europeu, em ambos os sexos, é do Luxemburgo, com 2 378 anos/100 000 habitantes(ii)?

Naturalmente que investir na melhoria destes resultados, obriga a ter uma política de saúde centrada em toda a população e a sair do quadrado onde nos temos mantido nos últimos anos.

Resmungando, barafustando, arrepelando os cabelos até, mas as disputas lá se vão resolvendo no círculo restricto e confortável da corporação.

Porém, com a entropia sistémica em constante crescimento, e a manifestar-se frequentemente das formas mais dramáticas. Para quem observa, estuda e tem participado no que à governação da saúde diz respeito, em todas as conjunturas políticas, mas nesta em particular, pode aplicar-se aquele icónico solilóquio de Hamlet, no acto 3, cena 1, Ser ou não ser, eis a questão: será mais nobre/ Em nosso espírito sofrer pedras e flechas/ Com que a Fortuna, enfurecida, nos alveja,/ Ou insurgir-nos contra um mar de provocações/ E em luta pôr-lhes fim? Morrer.. dormir: não mais(iii).

Esta é uma boa metáfora para os que defendem que há alternativas fora do âmbito estricto do quadrado. Ser conivente com a manutenção da visão institucional e biomédica da saúde, ou desafiar as regras do jogo e aproveitar a conjuntura favorável do ciclo político para iniciar uma nova ordem das coisas?

Embora simbolicamente, a escolha a fazer é entre morrer por essa nova ordem ou adormecer numa maca de hospital. A transposição do programa de saúde do XXI governo para o exercício ministerial originou um projecto de reforma do SNS, incidindo sobre os cuidados de saúde primários, os cuidados hospitalares e os cuidados continuados.

Contudo, o único vislumbre de relacionamento destas construções prestadoras de cuidados com as comunidades que servem é ”O desenvolvimento de um programa de inovação e simplificação de procedimentos para o cidadão, em estreita articulação com o programa SIMPLEX nacional”. As comunidades e os respectivos actores sociais mereciam e exigem mais; exigem ir além da imaterialidade de um SIMPLEX.

Exigem ser sujeitos activos da organização, planeamento e administração da infraestrutura local da saúde, como, aliás, aconselham os clássicos.
Passemos em revista os principais aspectos da “encomenda” feita aos coordenadores de cada uma das construções.

Primeiro tempo - os cuidados de saúde primários

Depois do Relatório Lalonde sobre o campo alargado da Saúde, com a idade da nossa democracia, depois da Declaração de Alma-Ata sobre os cuidados de saúde primários, já lá vão trinta e oito anos, depois do Relatório Black sobre as desigualdades em saúde, já lá vão 35 anos, depois da Carta de Ottawa sobre a promoção da saúde, já lá vão trinta anos, depois da Declaração de Atenas sobre as cidades saudáveis, já lá vão dezoito anos, depois da Carta de Tallin sobre a reorganização dos sistemas de saúde, já lá vão sete anos, depois das conclusões da Comissão dos Determinantes da Saúde da OMS, já lá vão também sete anos, e da Declaração de Adelaide sobre a saúde em todas as politicas, já lá vão cinco anos, é particularmente inquietante que um projecto de reforma do SNS que assume “a centralidade da rede de cuidados de saúde primários na política de saúde” tenha dado prioridade à “criação do perfil de secretário clínico” e reduza os cuidados de saúde primários à função prestadora das USF/Centros de Saúde/ACES.

Isto só pode significar uma de quatro coisas: (i) ninguém leu os clássicos atrás identificados, os quais deveriam constituir leitura obrigatória para quem vai exercer funções num Ministério da Saúde, em qualquer parte do mundo, (ii) alguns, ou todos, leram os clássicos, mas foi considerada literatura enfadonha ou particularmente desinteressante, (iii) alguns, ou todos, leram os clássicos mas foram considerados desactualizados, (iv) alguns, ou todos, leram os clássicos mas foram entendidos como heréticos porque não faziam suficientemente a defesa do modelo biomédico.

Apesar disso, podiam, ao menos, terem estado atentos à declaração de Tonio Borg, responsável da Saúde na Comissão Europeia, numa conferência intitulada “Efficient and sustainable healthcare systems in Europe 2020”. Disse ele, em Dezembro de 2013, que a Comissão Europeia encourage to make health systems more focused on community care close to where people live and less centred on hospitals[iv].

Ou à entrevista que Nigel Crisp, coordenador da Plataforma Gulbenkian Health in Portugal, deu ao jornal Público, em Fevereiro de 2014[v].

Referiu ele: A lição fundamental que aprendemos com os países pobres é que pessoas criativas que não têm meios usam as comunidades para dar resposta aos problemas de saúde. (…) Uma coisa que nós, no Ocidente, vamos ter de aprender ou reaprender.

Os sistemas de saúde não podem fazer tudo por nós. Temos de fazer mais por nós próprios.
Sobre e importância dos clássicos, alguém está a imaginar Edward Albee considerar desinteressante A midnigth's summer dream, Patrice Chéreau julgar enfadonha Les noces de Figaro, Nyman nem sequer conhecer once upon a time in Paris, ou Godard desprezar Un chien andalou? Alguém, na segunda década do século XXI, considera já ultrapassados Shakespeare, Mozart, Satie ou Buñuel?
Ao não se ter procedido a este enquadramento conceptual, as medidas que constam para o que na “encomenda” se designa por cuidados de saúde primários poderão dar resposta imediata a alguns défices institucionais há muito diagnosticados, mas mantêm-se as limitações à evolução para uma abordagem compreensiva e intersectorial da política de Saúde.

Segundo tempo – os cuidados de saúde hospitalares

Quando da “encomenda” para os hospitais, a propósito da necessidade de se melhor o acesso, consta “a liberdade de escolha dos utentes no Serviço Nacional de Saúde”, a primeira reacção à medida é a de que ela possui um certo perfume a demagogia.

Não tanto pela conclusão silogística a que é legítimo chegar partindo das premissas, (i) a liberdade de escolha é um direito de todos os portugueses, (ii) todos os portugueses são utentes do Serviço Nacional de Saúde, mas porque na conclusão, e quando se trata de escolher serviços que prestam cuidados de saúde hospitalares, os graus de liberdade de escolha são particularmente escassos e na maioria dos casos tendem para a necessidade, mesmo quando é o acesso que está em causa.

Mas as essências de que é feito o perfume da liberdade de escolha percebem-se logo a seguir quando se defende que, para aquele efeito, se crie e estimule um “mercado interno no Serviço Nacional de Saúde”.

Por definição, qualquer mercado é um sistema de trocas baseado na concorrência, considerando as exigências dos clientes. Se o argumento para a criação de um mercado interno no SNS é melhorar o acesso, ou seja, dar resposta a um acontecimento crítico em tempo clinicamente útil para o doente – a exigência dos utentes do SNS -, é considerado que uma vez instalada a competição entre prestadores o objecto de transacção é o melhor tempo de resposta.

Exigindo um esforço de regulação que nem naqueles países em que o modelo foi ensaiado teve sucesso é legítimo especular-se sobre o propósito da “encomenda”.

Esta súbita inspiração na new public management, a extensão ao sector público da doutrina neoliberal, não pode deixar de ser encarado como um delito político, uma vez que, nas palavras do primeiro-ministro, estamos no início do tempo novo.

E neles, no tempo novo e nos serviços públicos, mais do que a competição deve imperar a cooperação, centrada na capacitação, na complementaridade, na colaboração, no planeamento e na avaliação.

Nada de superstições, portanto, nem de epifanias.

A verificar-se, a entrada no SNS da misteriosa mão invisível para guiar os doentes na escolha dos serviços que os atendessem com maior prontidão, aquela que separaria os serviços prestimosos dos serviços preguiçosos, além de politicamente preocupante representaria a submissão à lógica do modelo de gestão darwinista.

O mercado interno do acesso não passaria de uma espécie de leilão em que os serviços que reunissem mais recursos profissionais e tecnológicos ganhariam todos os lances que fossem colocados a concurso, o respectivo financiamento, e assim sucessivamente. Ao proceder à desarticulação do processo constituído por ocorrências, acesso e tratamento, o mercado interno autonomiza o tempo de resposta, transforma-o em mercadoria e faz do seu valor de uso um valor de troca.

Este tipo de segregação é paradigmático do pensamento neoliberal: segmentar nas suas partes mais elementares o que é uno e fazer de cada uma delas uma mercadoria. Além disso, apesar de datar de 2007 e poder ser já considerada um clássico, mantém-se em vigor a Lei 41/2007,

Carta dos Direitos de Acesso aos Cuidados de Saúde pelos Utentes do Serviço Nacional de Saúde, a qual atribui aos utentes do SNS o direito de “Ser informado pela instituição prestadora de cuidados quando esta não tenha capacidade para dar resposta dentro do TMRG aplicável à sua situação clínica e de que lhe é assegurado serviço alternativo de qualidade comparável e no prazo adequado, através da referenciação para outra entidade do SNS ou para uma entidade do sector privado convencionado”. Referenciação, diz a lei em vigor, e não competição.

E também se mantém em vigor a Portaria nº 1529/2008, pelos vistos outro clássico, que estabelece os tempos máximos de resposta garantida para cada condição de saúde. Logo no seu preâmbulo é defendido que “A fixação de TMRG só é credível se existirem instrumentos adequados de monitorização do seu cumprimento”.

Portanto, em vez de se estar a complicar, regressando ao velho oráculo de Chicago, é legítimo questionar a razão pela qual, a partir daquelas considerações e dos TMRG, não se faz o percurso da avaliação retrospectiva do incumprimento daquela legislação até se identificarem as razões das desconformidades e as respectivas soluções. Comparado com este exercício, o mercado interno não passa de uma velharia só aconselhável aos saudosistas do kitsch hayekiano.

Terceiro tempo – os cuidados continuados

Tal como está formulado, é louvável, mas insuficiente, reclamar a participação do sector da Saúde na política do “envelhecimento activo e saudável, que deve contar com a participação das autarquias”.

Tão importante como a participação das autarquias, e seguramente dos serviços da Segurança Social e de outros actores comunitários, é desenvolver-se uma estratégia de prevenção da institucionalização dos idosos, investindo na melhoria da sociabilidade, dos apoios sociais e das condições habitacionais desta população.

Sem este investimento necessário o envelhecimento activo e saudável não passará de samaritanas ocorrências, inconsequentes no plano do bem-estar dos idosos. Será nesta estratégia que se poderá encontrar a principal contribuição para que os cuidados continuados não se transformem numa imensa camarata de idosos, sendo a sua indicação criteriosamente utilizada nos casos clinicamente aconselhados.

Pela sua natureza, é nos cuidados domiciliários que os cuidados continuados encontram a sua mais eficaz e mais bem aceite alternativa. O ambiente domiciliário será sempre a infraestrutura social que se encontra em melhores condições para substituir a cama de uma instituição de retaguarda e que melhor poderá contribuir para a recuperação de uma ocorrência.

Quarto tempo – a política de Saúde

Embora este devesse ser o primeiro tempo da valsa, o considerando que justifica os restantes três tempos, e que é aussi charmant, teria dito Brel, vamos entendê-lo como a conclusão enquadradora a partir da qual o Ministério da Saúde devia proceder à revisão dos processos que tem utilizado até ao momento.

Deveria ser desnecessário lembrar o objecto que Aristóteles atribuiu à política – o bem da família e da cidade – para se perceber que, por defeito, a política de saúde do XXI governo, implícita tanto no seu programa como nas linhas orientadoras da reforma do SNS, só parcelarmente, e na medida em que está predominantemente centrada em salvar vidas, contribui para o bem da família e da cidade.
Sendo indispensável que essa missão seja realizada com o rigor e a prontidão exigida por cada condição, a política de saúde está longe de se esgotar nela.

Deve, aliás, ter-se sempre presente que a regra de todas as espécies, incluindo a humana, é serem saudáveis, e que a excepção é estarem doentes. Por isso, tanto na família como na cidade, saudáveis e doentes convivem nas mesmas comunidades e participam invariavelmente, no limite das suas capacidades, para o bem da família e da cidade.

É por essa razão que qualquer que seja a política de saúde de um governo, ela deve caracterizar-se pela intencionalidade das medidas que aplica, não só aos doentes como aos saudáveis, mas que não deixam de estar expostos a riscos. Deveria ser igualmente desnecessário lembrar a distinção que os anglo-saxónicos fazem de policy e politic.

O programa de saúde do governo e a “encomenda” para a reforma do SNS está suficientemente recheada de politics mas a policy é completamente omissa. E não se caia no simplismo de considerar que a soma de uma lista de politics faz uma policy.
Não.

Mesmo que teoricamente se possa considerar que um dado conjunto de medidas é intrinsecamente bom, o resultado da sua aplicação não é necessariamente o desejado, mesmo assumindo a extensão da variabilidade no momento da sua aplicação. Para que isso se observe torna-se indispensável que a selecção das medidas se faça em função dos propósitos ou finalidades.

Simplificando, trata-se de fazer o percurso da frente para trás, da missão, das finalidades e das estratégias para os programas e as medidas. Este é o processo eficiente, aquele que desautoriza a fazer o caminho caminhando, prevenindo as duplicações e as redundâncias, mas também as omissões, os equívocos, os desvios e as decepções.

Este é o método para a fixação de uma política de saúde. A que protege e promove a saúde, previne a doença e salva vidas.

Para que esta mudança de orientação se verifique é, porém, necessário que estejam satisfeitas várias condições: (i) uma política, um plano e um programa, (ii) fixação de finalidades, objectivos e metas, (iii) um sistema de parcerias orientado para os problemas e as soluções, (iv) investimento na equidade para diminuir as desigualdades em saúde, (v) um contrato comunitário entre os actores sociais, (vi) um sistema de valores centrado na cooperação, na participação activa e no compromisso colectivo.

É numa visão alargada do campo da saúde que se podem encontrar as soluções inclusivas mais ajustadas e compreensíveis para aumentar a esperança de vida sem incapacidade das populações. Reorientar a tradicional política de saúde para as oportunidades que a esfera do quotidiano das comunidades oferecem para influenciar as decisões promotoras da saúde é o principal desafio que se coloca à governação da saúde.

Trata-se, afinal, de passar das palavras aos actos, da Saúde em Todas as Políticas no papel para a Saúde em Todas as Políticas na acção. Resumindo, diriam os historiadores da Ciência que se trata da necessidade de realizar um corte epistemológico na maneira como tem sido tratada a ausência de política de Saúde.

Como, dizemos nós, a política de Saúde tem obrigatoriamente de se tornar explícita e ancorada na comunidade local, o sistema social por excelência de articulação de todos os seus actores individuais e institucionais.

A necessidade desta evolução decorre do imperativo de se ter presente que a capacidade de adaptação de um sistema é inversamente proporcional aos graus de rigidez da sua estrutura, entendida como a presença de barreiras organizacionais, hierarquias ultrapassadas, autoritarismo e inércias burocráticas.

Os sistemas socias de base comunitária serão, por isso, tanto mais flexíveis quanto forem construídos a partir da articulação e interdependência dos actores locais.

Se, e quando, lá chegarmos, estaremos, então, em melhor condições para, no tempo novo, dançar la valse a mille temps.


Destaques

A transposição do programa de saúde do XXI governo para o exercício ministerial originou um projecto de reforma do SNS, incidindo sobre os cuidados de saúde primários, os cuidados hospitalares e os cuidados continuados

A principal característica dos resultados em Saúde que se vierem a obter no final do mandato do XXI governo será necessariamente probabilística e tendencialmente aleatória, função do voluntarismo, da variabilidade e do tempo político da aplicação das medidas Deveria ser igualmente desnecessário lembrar a distinção que os anglo-saxónicos fazem de policy e politic.

O programa de saúde do governo e a “encomenda” para a reforma do SNS está suficientemente recheada de politics mas a policy é completamente omissa. E não se caia no simplismo de considerar que a soma de uma lista de politicas faz uma policy


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Referências

I- http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-europe-2014/life-expectancy-le-and-healthy-life-years-hly-at-birth-by-gender-2012_health_glance_eur-2014-graph2-en

II- https://stats.oecd.org/index.aspx?queryid=24879

III- Shakespeare, W. Hamlet

IV-http://ec.europa.eu/comimission_20102014/borg/docs/speech_20131217_en.pdf

V-http://www.publico.pt/noticia/no-ocidente-podemos-aprender-muito-com-os-pobres-na-area-da-saude-1621992



 

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